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湛坡醫(yī)?！?022〕14號

關(guān)于印發(fā)坡頭區(qū)2023年城鄉(xiāng)居民基本

醫(yī)療保險參保工作方案的通知

各鎮(zhèn)政府、街道辦事處，區(qū)直及駐區(qū)有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《坡頭區(qū)2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保工作方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請向我局反映。

　　湛江市坡頭區(qū)醫(yī)療保障局

　　2022年10月17日  

湛江市坡頭區(qū)2023年城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險參保工作方案

　　為做好我區(qū)2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保工作，確保完成全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作目標任務(wù)，根據(jù)《湛江市2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保工作方案的通知》（湛醫(yī)?！?022〕58號）要求，制定本方案。

　　一、工作目標

　　2023年度我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保工作目標：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率達到95%以上。

　　二、參保繳費時間

　　各鎮(zhèn)（街）城鄉(xiāng)居民集中參保時間為：2022年10月1日至2022年12月31日。

　　三、繳費標準

　　2023年度我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為每人每年350元。

　　四、參保對象

　　覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。我區(qū)居住證持有人、在我區(qū)居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民。

　　五、辦理參保手續(xù)

　?。ㄒ唬?nbsp;家庭參保

　　城鄉(xiāng)居民以戶為單位全員參保，由稅務(wù)部門代征醫(yī)療保險費，參保時攜帶戶口簿或湛江市居住證（湛江市外戶籍居民的須提供未參加外地當年基本醫(yī)療保險證明或承諾書、港澳臺居民須提供港澳臺居民有效證件）、湛江開戶的銀行存折（有個人結(jié)算功能、正常使用的有效賬戶）及復印件、到戶籍或居住證所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）公共服務(wù)中心（醫(yī)保辦）辦理參保手續(xù)，填寫參保申請表。

　　已登記參保的家庭，由醫(yī)保系統(tǒng)默認續(xù)保登記。參保登記信息有變更的，如人員變動、參保人姓名、身份證號碼、參保身份、銀行賬號、手機號碼等變更的，請持戶口簿或坡頭區(qū)居住證、身份變更材料、新的銀行存折等到戶籍或居住證所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）公共服務(wù)中心（醫(yī)保辦）辦理變更手續(xù)。

　　（二）特殊困難人員參保

　　特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員，按照年度繳費標準、辦理由政府資助參保手續(xù)。退出人員（由特殊困難人員身份變?yōu)槠胀ㄈ松矸莸模┮皶r到戶籍所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）公共服務(wù)中心（醫(yī)保辦）辦理隨家庭參保手續(xù)。

　　六、待遇標準

　?。ㄒ唬┳≡横t(yī)保待遇

　　按醫(yī)院的類別確定待遇，參保人在一級及以下衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院基本醫(yī)療保險起付標準分別為100元、300元、500元;報銷比例分別為85%、75%、65%，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額20萬元。

　?。ǘ╅T診醫(yī)保待遇

　　1.普通門診待遇

　　參保人在參保所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診治療，起付線20元，報銷比例60%，年度報銷限額300元。

　　2.門診特定病種待遇

　　參保人患有慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、肝硬化（代償期）、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA陽性）、慢性腎功能不全（非透析治療）、腎臟移植術(shù)后抗排異治療、造血干細胞移植后抗排異治療、糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤（非放化療）、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、癲癇、腦血管疾病后遺癥、艾滋病、活動性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肝臟植術(shù)后抗排異治療、肺臟移植術(shù)后抗排異治療、肺動脈高壓、支氣管哮喘、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、多發(fā)性硬化、強直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、躁狂癥、慢性腎功能不全（血透治療）、慢性腎功能不全（腹透治療）、惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、惡性腫瘤（放療）、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進（放射治療）、白內(nèi)障（門診手術(shù)）、新冠肺炎出院患者門診康復治療等57個病種，可在開展審核的定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理門診特定病種手續(xù)，門特病種不設(shè)起付標準，在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用支付比例在三級、二級、一級（含一級以下）分別為60%、70%、80%。

　?。ㄈ┐蟛”ｋU待遇

　　在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對發(fā)生高額醫(yī)療費用的大病患者給予進一步保障。

　　1.特困供養(yǎng)人員。特困供養(yǎng)人員在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人自付住院（含門特）費用，年度累計超過2000元以上部分，大病保險按85%報銷，不設(shè)年度最高支付限額。

　　2.最低生活保障對象、防貧監(jiān)測對象。最低生活保障對象、防貧監(jiān)測對象在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人自付住院（含門特）費用，年度累計超過3000元以上部分，大病保險按80%報銷，不設(shè)年度最高支付限額。

　　3.其他人員。其他人員在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人自付住院（含門特）費用，年度累計超過1萬元以上部分，大病保險按分段遞增的辦法報銷：1萬元以上5萬元以下（含5萬元）的醫(yī)療費用，大病保險按60%報銷;5萬元以上8萬元以下（含8萬元）的醫(yī)療費用，大病保險按70%報銷;8萬元以上10萬元以下（含10萬元）的醫(yī)療費用，大病保險按80%報銷;10萬以上的醫(yī)療費用，大病保險按85%報銷。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險加大病保險年度最高支付限額為 80萬元。

　?。ㄋ模﹥和卮蠹膊”Ｕ?/p>

　　將0-14周歲（含14周歲）兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄納入城鄉(xiāng)兒童重大疾病保障范圍。治療上述重大疾病的限定費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金補助 20%。

　　（五）異地就醫(yī)待遇

　　我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已全面推開異地住院和門診特定病種就醫(yī)即時結(jié)算工作。

　　已辦理長期異地就醫(yī)登記手續(xù)或經(jīng)湛江市三甲醫(yī)院或五縣（市）人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診的參保人，到異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院住院，其住院所產(chǎn)生醫(yī)療費用，按湛江市同級定點醫(yī)院的待遇標準結(jié)算

　　六、時間安排

　　（一）10月1日到10月15日為工作部署階段。各鎮(zhèn)（街）組織召開城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會議，具體部署宣傳發(fā)動、參保繳費工作，提出工作要求，并按95%以上的參保目標任務(wù)分解下達各村（居）委。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）召開動員大會并制定實施方案，采取以村（社區(qū)）為主體具體籌集的方式，按照包干負責制的辦法，把任務(wù)層層分解到村組，確定村（社區(qū)）委書記為第一責任人，簽訂責任書，將任務(wù)細化、量化到人，確保工作任務(wù)按時完成。

　?。ǘ?0月16日至12月15日為集中宣傳階段。市醫(yī)療保障局制作醫(yī)保宣傳小冊子、宣傳單張、宣傳海報、參保申請表及須知等宣傳廣告，區(qū)醫(yī)保局制作橫幅發(fā)放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委開展宣傳。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）宣傳廣播車要深入村（居）委進行宣傳，發(fā)放宣傳資料，力爭做到鎮(zhèn)（街道）村（居）委、學校、村口等地要有宣傳橫幅。村（居）委干部要通過廣播宣傳、張貼標語、出墻報、發(fā)放宣傳資料、挨家入戶宣傳等形式，向廣大群眾宣傳參保的好處和一些參保受益解困的典型，力求做到全鎮(zhèn)村不漏組，組不漏戶，戶不漏人，應(yīng)保盡保。

　?。ㄈ?2月16日至12月31日為參保資料查漏補缺、檢查核實階段。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要高度重視，通過加大對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的投入，提高醫(yī)保信息化管理水平，提高醫(yī)保信息化管理水平，組織開展檢查督辦，督促醫(yī)保經(jīng)辦人員加快參保資料核對、錄入工作，核實做好查漏補缺，確保各項工作進度。

　　七、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。根據(jù)國家和省的要求，我區(qū)2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準提高到350元。各鎮(zhèn)（街道）要做到一把手親自抓，分管領(lǐng)導具體抓，各司其職，密切配合，集中人力物力做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率在95%以上。

　?。ǘV泛宣傳發(fā)動。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要采取多形式多渠道開展宣傳工作，要深入村（居）委進行宣傳，發(fā)放宣傳資料，力爭做到鎮(zhèn)（街道）、村（居）委、村口等地要有宣傳橫幅。區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保宣傳發(fā)動工作。村（居）委干部要通過廣播宣傳、張貼標語、出墻報、發(fā)放宣傳資料、挨家入戶宣傳等形式，向廣大群眾宣傳參保的好處和一些參保受益解困的典型，加大宣傳發(fā)動力度，努力讓居民充分了解、支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，踴躍自愿參保。

　　（三）加強溝通協(xié)調(diào)。區(qū)民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興等部門要及時將特殊困難群體名單報送區(qū)醫(yī)保局，采取有力措施解決突出問題，全力做好城鄉(xiāng)居民繳費參保，困難人員政府資助參保工作。

　?。ㄋ模┛己酥贫?。湛江市已將2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保任務(wù)納入各縣（市、區(qū)）黨委、政府年度考核指標體系。區(qū)醫(yī)保局將不定期對該項工作進行督查，并將各鎮(zhèn)（街道）目標任務(wù)完成情況向區(qū)委區(qū)政府和有關(guān)領(lǐng)導通報。