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活力高新坡頭區(qū)南調(diào)街大灣二村“3·29”建筑施工工地高處墜落死亡事故調(diào)查報告
2019年3月29日下午5時許，坡頭區(qū)南調(diào)街麻東村委會大灣二村居民黃日榮新建住宅樓工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失260萬元。
事故發(fā)生后，坡頭區(qū)委、區(qū)政府高度重視，區(qū)委書記謝伍，區(qū)長陳景泰，區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長陳升，原副區(qū)長、區(qū)公安分局局長張堅先后作出指示，要求全力搶救傷者，做好死者家屬安撫和善后工作，維護社會穩(wěn)定。同時，要盡快組織力量查明事故原因，依法追究責(zé)任，并深刻總結(jié)事故教訓(xùn)，采取有效措施，防范類似事故發(fā)生。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，受區(qū)人民政府委托，區(qū)安委辦牽頭組織成立了坡頭區(qū)南調(diào)街大灣二村“3?29”建筑施工工地高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、區(qū)人社局、區(qū)住建局、南調(diào)街道辦事處等單位人員組成，并聘請湛江市2名安全生產(chǎn)專家參與，依法開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察現(xiàn)場、詢問相關(guān)人員、查閱相關(guān)資料等，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一) 建設(shè)單位（屋主）基本情況
黃日榮，男，58歲，坡頭區(qū)人；黃真華，男，37歲，黃日榮的大兒子；黃周保，男，33歲，黃日榮的二兒子；黃真華和黃周保宅基地上新建住宅樓的實際屋主是黃日榮。
(二) 施工單位基本情況
1.袁述福建筑施工隊：該施工隊由包工頭袁述福（男，49歲，坡頭區(qū)人）臨時組建，沒有固定的組織架構(gòu)，沒有依法取得建筑工程施工總承包企業(yè)資質(zhì)證書。
2．黃日弟（男）抹灰班組：該班組由分包工頭黃日弟（男，28歲，坡頭區(qū)人）臨時組建，沒有固定的組織架構(gòu)，沒有依法取得抹灰作業(yè)勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)證書。
?。ㄈ┕こ袒厩闆r
2016年10月26日，坡頭區(qū)南調(diào)街麻東村委會大灣二隊經(jīng)濟合作社分別安排給黃真華、黃周保兄弟倆宅基地各120平方米。2016年11月11日，經(jīng)黃真華、黃周保同意，黃日榮以黃真華、黃周保的名義辦理宅基地建房申報手續(xù)。2017年1月6日，原湛江市自然資源和規(guī)劃局坡頭分局分別給予黃真華、黃周保頒發(fā)《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（證號分別為：建字第440804201700008號、建字第440804201700007號），規(guī)劃許可建設(shè)規(guī)模均為框架結(jié)構(gòu)六層、基地面積120平方米、建筑面積771.6平方米。
2017年11月27日，經(jīng)黃真華、黃周保同意，黃日榮出資在黃真華、黃周保的宅基地上動工建設(shè)住宅樓，新建住宅樓的實際屋主為黃日榮。動工前直至事故發(fā)生，黃日榮新建住宅樓工程沒有依法取得《建設(shè)工程施工許可證》。
截至事故發(fā)生當天，黃日榮新建住宅樓的主體工程和外墻抹灰已完成，實際建成樓高八層半約30米，總建筑面積約2000平方米，違規(guī)超建2層半，超建面積約456.8平方米。
（四）工程發(fā)包和承包情況
2017年12月，黃日榮新建住宅樓基礎(chǔ)完成，黃日榮將±00以上工程發(fā)包給袁述福建筑施工隊，包工不包料，發(fā)包范圍包括主體、內(nèi)外墻抹灰、鐵工、木工、機械、手腳架等，發(fā)包單價為330元/平方米，總價約70萬元。黃日榮與袁述福之間沒有簽訂書面承包合同，也沒有簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議書明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
2018年12月，黃日榮新建住宅樓主體工程完成后，袁述福將外墻抹灰工程分包給黃日弟（男），包工不包料，按21元/平方米計算工錢，抹灰面積約3000平方米，總價約6.3萬元。袁述福與黃日弟（男）之間沒有簽訂書面承包合同，也沒有簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議書明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
黃日弟（男）從袁述福處分包黃日榮新建住宅樓外墻抹灰作業(yè)工程后，臨時組建了一個抹灰班組（前期18人，后期7人），于2019年2月24日開始抹灰作業(yè)。黃日弟（男）既是該抹灰班組的組織者和管理者，又參與班組的抹灰作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年3月29日下午2時左右，分包工頭黃日弟（男）帶領(lǐng)小工黃日弟(女)、大工陳振雄（小工黃日弟的兒子）等7人組成的抹灰班組到南調(diào)街麻東村委會大灣二村黃日榮新建住宅樓進行外墻抹灰作業(yè)。他們先從七樓開始往下樓層作業(yè)，七樓、六樓完工后，轉(zhuǎn)下五樓作業(yè)。黃日弟(女)在五樓物料提升機口接收一樓地面運送上來的材料，陳振雄在五樓靠近提升機口的陽臺進行外墻抹灰作業(yè)，兩人均沒有佩戴安全帽等安全防護用品。下午5時許，黃日弟(女)踩上內(nèi)高外低、圓木支架已經(jīng)折斷的樓層接料平臺，失穩(wěn)墜落，同時驚叫了一聲，在旁邊作業(yè)的陳振雄聽到黃日弟(女)的驚叫聲后，大喊一聲“媽”，伸手去拉黃日弟（女），被黃日弟(女)將其連帶一起墜落下樓。同在五樓其他房間作業(yè)的周日森、黃日弟（男，分包工頭）聽到陳振雄的高叫聲后，急忙跑到提升機口，發(fā)現(xiàn)黃日弟(女)和陳振雄兩人已墜落在一樓物料提升機的機架底部?，F(xiàn)場作業(yè)人員急忙跑過來將兩名傷者從提升機的機架底部抬出，并撥打“120”呼叫救護車和通知屋主黃日榮。
(二)事故應(yīng)急處置情況
屋主黃日榮接報后立即趕回現(xiàn)場，讓現(xiàn)場作業(yè)人員將兩名傷者分別抬上自己及朋友的兩輛小汽車，于下午5時50分送到附近的坡頭區(qū)人民醫(yī)院搶救，坡頭區(qū)人民醫(yī)院派出救護車將傷勢較重的陳振雄轉(zhuǎn)送到廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院搶救。當天晚上7時許，黃日弟（女）因傷勢嚴重搶救無效死亡。第二天（3月30日）下午4時許，陳振雄也因傷勢嚴重搶救無效死亡。
黃日榮將傷者送到坡頭區(qū)人民醫(yī)院搶救后，立即打電話向南調(diào)街道辦事處報告事故情況，南調(diào)街道辦事處接報后向區(qū)應(yīng)急管理局報告，區(qū)應(yīng)急管理局接報后向市應(yīng)急局報告，同時向區(qū)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報并向區(qū)住建局通報事故情況。
(三)事故善后處理情況
根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)的指示，南調(diào)街黨政領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門多次召集屋主黃日榮、總包工頭袁述福和死者家屬三方協(xié)商賠償事宜。2019年4月3日，黃日榮與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，一次性支付死者家屬喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費、交通費、住宿費、誤工費、精神損害費等共250萬元。
?。ㄋ模┦鹿蕬?yīng)急救援評估情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員和屋主快速反應(yīng)，將傷者盡快送到附近的醫(yī)院搶救。南調(diào)街道辦事處和區(qū)有關(guān)部門積極做好善后工作，死者家屬情緒穩(wěn)定，沒有造成次生性事故。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
（一）事故造成的人員傷亡情況
事故共造成2人死亡。
1.黃日弟，女，抹灰班組小工，坡頭區(qū)人，在事故中不幸死亡。
2.陳振雄，男，抹灰班組大工，坡頭區(qū)人，在事故中不幸死亡。
死者黃日弟和陳振雄是母子關(guān)系。
（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失
根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計規(guī)定，事故造成直接經(jīng)濟損失260萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的原因
1.直接原因
違規(guī)作業(yè)。黃日弟(女) 違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.2、3.0.5條之規(guī)定①，在五樓物料提升機口作業(yè)前，沒有對樓層接料平臺進行安全檢查，沒有佩戴有效的安全防護用品，便踩上內(nèi)高外低、圓木支架已經(jīng)折斷的物料提升機的樓層接料平臺，失穩(wěn)墜落；陳振雄聽到黃日弟(女)的驚叫聲后，伸手去拉黃日弟(女)，被黃日弟(女)將其連帶一起墜落下樓，造致兩人死亡。
2.間接原因
?。?/strong>1）袁述福建筑施工隊安全生產(chǎn)責(zé)任不落實
1）違法承包。袁述福建筑施工隊沒有依法取得建筑工程施工總承包企業(yè)資質(zhì)證書②，而承包黃日榮新建住宅樓建筑工程；沒有按規(guī)定與發(fā)包方簽訂書面承包合同③和安全生產(chǎn)管理協(xié)議書④明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
?、佟督ㄖ┕じ咛幾鳂I(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.2條“ 高處作業(yè)施工前，應(yīng)按類別對安全防護設(shè)施進行檢查、驗收，驗收合格后方可進行作業(yè)，并應(yīng)做驗收記錄。驗收可分層或分階段進行。”第3.0.5條“高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護用品、用具?！?nbsp;
?、凇吨腥A人民共和國建筑法》第二十六條“承包建筑工程的單位應(yīng)當持有依法取得的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)承攬工程”。
③《中華人民共和國建筑法》第十五條 建筑工程的發(fā)包單位與承包單位應(yīng)當依法訂立書面合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
④《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。
生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當及時督促整改。
2）違法分包。袁述福建筑施工隊將黃日榮新建住宅樓外墻抹灰作業(yè)分包給不具備抹灰作業(yè)勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的黃日弟（男）抹灰班組，沒有按規(guī)定與分包方簽訂書面承包合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議書明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
3）缺乏安全防護設(shè)施。物料提升機樓層接料平臺沒有獨立搭設(shè)，沒有安全門、安全防護欄桿等安全保護裝置⑤；施工現(xiàn)場臨邊、洞口、腳手架、物料提升機、臨時用電等缺乏安全防護設(shè)施和安全警示標志；違規(guī)使用竹竿代替鋼管搭設(shè)腳手架，沒有鋪設(shè)腳手板，只有小部分地方拉設(shè)安全網(wǎng)。
4）現(xiàn)場安全管理缺位⑥。袁述福建筑施工隊沒有按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有組織開展安全檢查和隱患排查治理。
5）安全培訓(xùn)教育缺位。沒有按規(guī)定對施工作業(yè)人員進行安全培訓(xùn)和教育⑦；沒有按規(guī)定向施工作業(yè)人員提供勞動防護用品⑧。
?、荨督ㄖ┕じ咛幾鳂I(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第4.1.4條“施工升降機、龍門架和井架物料提升機等在建筑物間設(shè)置的停層平臺兩側(cè)邊，應(yīng)設(shè)置防護欄桿、擋腳板，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉?！钡?.1.5條“停層平臺口應(yīng)設(shè)置高度不低于1.80m的樓層防護門，并應(yīng)設(shè)置防外開裝置。井架物料提升機通道中間，應(yīng)分別設(shè)置隔離設(shè)施?！?nbsp;
⑥《中華人民共和國建筑法》第四十五條 施工現(xiàn)場安全由建筑施工企業(yè)負責(zé)。實行施工總承包的，由總承包單位負責(zé)。分包單位向總承包單位負責(zé)，服從總承包單位對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理。
?、摺吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章 制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
?、唷吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
?。?/strong>2）黃日弟（男）抹灰班組安全生產(chǎn)責(zé)任不落實
1）違法承包。黃日弟（男）抹灰班組沒有依法取得抹灰作業(yè)勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)證書，而從袁述福處分包黃日榮新建住宅樓的外墻抹灰作業(yè)。
2）安全檢查缺位。沒有按規(guī)定對班組的安全生產(chǎn)狀況進行檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患⑨，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止班組成員違規(guī)作業(yè)行為。
3）違規(guī)使用沒有取得特種作業(yè)操作證⑩的物料提升機司機劉日貴（男，50歲，坡頭區(qū)人），并同時安排他攪拌水泥沙漿，造成劉日貴在開機工作時間脫離提升機崗位去攪拌水泥沙漿，將物料提升機的吊籠停放在六樓而沒有降到一樓最底層。
?。?/strong>3）屋主黃日榮安全生產(chǎn)責(zé)任不落實
1）違法發(fā)包。將建筑工程發(fā)包給沒有依法取得建筑工程施工總承包企業(yè)資質(zhì)的袁述福建筑施工隊﹝11﹞；沒有按規(guī)定與承包方簽訂書面承包合同書和安全生產(chǎn)管理協(xié)議書明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé)。
⑨《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。
?、狻洱堥T架及井架提升機安全技術(shù)規(guī)范》（JG88-2010）第11.0.2條：物料提升機必須由取得特種作業(yè)操作證的人員操作。
﹝11﹞《中華人民共和國建筑法》第二十二條 建筑工程實行招標發(fā)包的，發(fā)包單位應(yīng)當將建筑工程發(fā)包給依法中標的承包單位。建筑工程實行直接發(fā)包的，發(fā)包單位應(yīng)當將建筑工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)條件的承包單位。
2）違法建設(shè)。沒有依法向住建部門申報領(lǐng)取《建筑施工許可證》﹝12﹞便動工建設(shè)，超規(guī)劃許可規(guī)模進行建設(shè)，沒有按有關(guān)部門的要求進行整改。
3）安全協(xié)調(diào)管理缺位。沒有按規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行協(xié)調(diào)、管理，沒有定期進行安全檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患問題并督促整改。
（4）行政監(jiān)管存在的重要問題
1）南調(diào)街道辦事處安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不落實﹝13﹞
2018年7月24日，南調(diào)街道辦事處發(fā)現(xiàn)黃日榮新建住宅樓超規(guī)劃許可規(guī)模進行建設(shè)，下達了書面整改通知，但沒有跟蹤落實整改，也沒有向區(qū)城管執(zhí)法、住建等相關(guān)部門報告。2018年11月，南調(diào)街道辦事處組織開展建筑施工安全專項檢查，發(fā)現(xiàn)黃日榮新建住宅樓存在多項安全隱患，只是口頭警告和要求及時整改，但沒有跟蹤落實整改。
﹝12﹞《中華人民共和國建筑法》第七條 建筑工程開工前，建設(shè)單位應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定向工程所在地縣級以上人民政府建設(shè)行政主管部門申請領(lǐng)取施工許可證；但是，國務(wù)院建設(shè)行政主管部門確定的限額以下的小型工程除外。
﹝13﹞《湛江市查處違法建設(shè)工作過錯責(zé)任追究辦法》（湛府〔2012〕 19號）第十八條:鎮(zhèn)政府(街道辦)在查處違法建設(shè)中應(yīng)當履行下列職責(zé)：(二)發(fā)現(xiàn)或接到村(居)民委員會違法建設(shè)報告后，及時做好宣傳勸阻工作并向城管執(zhí)法、國土、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門等相關(guān)部門報告;(四)鎮(zhèn)政府(街道辦)對在鎮(zhèn)、村莊規(guī)劃區(qū)未依法取得規(guī)劃建設(shè)許可證或不按照許可證規(guī)定進行建設(shè)的，責(zé)令停止建設(shè)、限期改正;逾期不改正的，組織拆除。
2）原湛江市城市管理執(zhí)法局坡頭分局執(zhí)法不力﹝14﹞
2018年8月1日，原市城市管理執(zhí)法局坡頭分局巡查發(fā)現(xiàn)黃日榮新建住宅樓超建二層，下達了責(zé)令停止施工通知書，并進行了立案。其后在2018年8月14日、2018年9月20日、2018年10月8日、2019年2月23日巡查中，均發(fā)現(xiàn)黃日榮新建住宅樓有繼續(xù)違法施工行為，原市城市管理執(zhí)法局坡頭分局采取了拆除模板、沒收施工工具等措施，但未能有效遏制黃日榮新建住宅樓違法建設(shè)行為。從2018年8月1日立案至2019年3月29日事故發(fā)生，原市城市管理執(zhí)法局坡頭分局一直沒有依法對黃日榮新建住宅樓違建行為進行查處，也沒有向坡頭區(qū)人民政府報告。(注：2019年2月20日，原市城市管理執(zhí)法局坡頭分局合并于新組建的坡頭區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局。)
3）原湛江市自然資源和規(guī)劃局坡頭分局規(guī)劃管理工作不落實﹝15﹞
原湛江市自然資源和規(guī)劃局坡頭分局沒有對黃真華、黃周保的
﹝14﹞《湛江市查處違法建設(shè)工作過錯責(zé)任追究辦法》第七條：區(qū)城管執(zhí)法部門按照職責(zé)分工，在查處違反城鄉(xiāng)規(guī)劃相關(guān)法律法規(guī)的違法建設(shè)時，應(yīng)當履行下列職責(zé)：(一)負責(zé)本區(qū)城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)違法建設(shè)的日常巡查，對巡查發(fā)現(xiàn)或接到政府交辦、有關(guān)部門移交、通報或群眾投訴舉報的違法建設(shè)行為，要及時制止、查處;(二)依法應(yīng)當由其他職能部門查處的，及時通報相關(guān)職能部門查處;(四)對違法建設(shè)依法采取強制措施或者提請區(qū)政府審批強制執(zhí)行;(五)對查處的違法建設(shè)案件要根據(jù)違法行為性質(zhì)在作出處理決定之日起5個工作日內(nèi)向城市規(guī)劃、國土資源、住房城鄉(xiāng)建設(shè)等部門通報。
﹝15﹞《湛江市查處違法建設(shè)工作過錯責(zé)任追究辦法》第九條：城市規(guī)劃部門在查處違法建設(shè)中應(yīng)當履行下列職責(zé)：(一)負責(zé)城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證的建設(shè)工程日常巡查; (三)對已審批的建設(shè)項目，要在批準之日起5個工作日內(nèi)向城管執(zhí)法部門通報備案; (四)對審批后的建設(shè)項目(含維修加固項目的審批)要跟蹤監(jiān)督管理，對違反規(guī)劃審批內(nèi)容構(gòu)成違法建設(shè)，拒不整改的，向城管執(zhí)法部門通報并將當事人列入不誠信名單; (五)配合城管執(zhí)法部門依法查處違法建設(shè)，在職責(zé)范圍內(nèi)對違法建設(shè)進行認定。
《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》進行批后跟蹤監(jiān)督管理，沒有組織開展日常巡查，未能及時發(fā)現(xiàn)其超規(guī)劃許可規(guī)模建設(shè)并向區(qū)城管執(zhí)法部門通報。(注：2019年2月20日，湛江市自然資源和規(guī)劃局坡頭分局合并于新組建的坡頭區(qū)自然資源局。)
4）坡頭區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不落實﹝16﹞
黃日榮新建住宅樓沒有申報領(lǐng)取《建筑施工許可證》和辦理施工安全報監(jiān)手續(xù)，坡頭區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未能對其
實施監(jiān)督管理，未能發(fā)現(xiàn)和查處其違法建設(shè)行為，也未能發(fā)現(xiàn)和消除其存在的安全事故隱患﹝17﹞。
5）麻東村委會安全生產(chǎn)巡查工作不落實﹝18﹞
麻東村委會安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，沒有制定安全生產(chǎn)巡查制度，建立健全安全生產(chǎn)巡查臺賬，定期組織開展安全生產(chǎn)巡查，沒有及時向南調(diào)街道辦事處和有關(guān)部門報告黃日榮新建住宅樓違建行為。
﹝16﹞《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第四十條第一款 縣級以上地方人民政府建設(shè)行政主管部門對本行政區(qū)域內(nèi)的建設(shè)工程安全生產(chǎn)實施監(jiān)督管理?？h級以上地方人民政府交通、水利等有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的專業(yè)建設(shè)工程安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理。
﹝17﹞《湛江市查處違法建設(shè)工作過錯責(zé)任追究辦法》第十三條 住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門在查處違反建筑管理相關(guān)法律法規(guī)的違法建設(shè)時，應(yīng)當履行下列職責(zé)：(一)對未取得施工許可擅自施工的建設(shè)行為予以制止、查處;(二)對工程設(shè)計或施工單位超越審批范圍的建設(shè)行為予以制止、查處。
﹝18﹞《廣東省安全生產(chǎn)條例》第三十八條第2項“ 民委員會、村民委員會應(yīng)當協(xié)助開展安全生產(chǎn)宣傳、教育活動，及時向當?shù)厝嗣裾捌溆嘘P(guān)部門報告事故隱患、安全生產(chǎn)違法行為和事故”。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認定，坡頭區(qū)南調(diào)街大灣二村“3?29”建筑施工工地高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三條第（四）項規(guī)定，該事故等級屬一般事故。
五、事故責(zé)任的認定和對有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議
?。?strong>一）建議免予追究責(zé)任的人員（1人）
黃日弟，女，抹灰班組小工，違規(guī)作業(yè)，失穩(wěn)墜落，并將伸手施救的陳振雄連帶墜落下樓，造致兩人死亡。黃日弟（女）對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，本應(yīng)追究其責(zé)任，但鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
?。?strong>二）建議追究刑事責(zé)任的人員（2人）
1.袁述福，袁述福建筑施工隊負責(zé)人，總包工頭，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。建議由公安機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
2.黃日弟（男），袁述福建筑施工隊抹灰班組組織者和管理者，分包工頭，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。建議由公安機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
?。ㄈ?strong>建議給予黨紀政紀處分的人員（3人）
1.黃日榮，南調(diào)街麻東村黨支部書記、村委會主任，直接進行違法建設(shè)，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
2.龐華新，南調(diào)街道辦事處經(jīng)濟發(fā)展辦公室黨支部書記、經(jīng)濟發(fā)展辦副主任，負責(zé)民房報建審核、民房建筑日常巡查等工作。經(jīng)查，其對所負責(zé)的工作未能正確履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)黃日榮新建住宅樓違建行為不及時采取有效措施遏制，也沒有向上級有關(guān)部門報告；發(fā)現(xiàn)安全隱患未能跟蹤落實整改。其對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。
3.林志輝，群眾，坡頭區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局控違分隊長。經(jīng)查，其在2018年11月至今，接管麻東村委會海川快線以南控違工作，對黃日榮新建住宅樓違建行為查處不力，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議給予行政警告處分。
?。ㄋ模┙ㄗh給予誡勉談話的人員（4人）
1.文木秀，南調(diào)街黨工委委員，分管規(guī)劃、建設(shè)等工作。經(jīng)查，其對分管的規(guī)劃、建設(shè)管理工作失察，未能督促指導(dǎo)規(guī)劃辦相關(guān)人員正確履行工作職責(zé)，對黃日榮新建住宅樓違建行為處理不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話。
2.黎國文，中共黨員，現(xiàn)任坡頭區(qū)政府辦主任科員、區(qū)信訪局局長。經(jīng)查，其在擔任湛江市城市管理行政執(zhí)法局坡頭分局副局長期間，于2016年7月至2019年2月分管控違工作，對分管的工作督促管理不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話。
3.王潘剛，中共黨員，坡頭區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局控違分隊長。經(jīng)查，其在2015年5月至2018年11月期間，負責(zé)麻東村委會海川快線以南控違工作，對黃日榮新建住宅樓違建行為進行了立案，但查處不力，但對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議給予誡勉談話。
4.何強，中共黨員，現(xiàn)任坡頭區(qū)自然資源局建管股股長。經(jīng)查，其在擔任原湛江市自然資源和規(guī)劃局坡頭分局建管股股長期間，負責(zé)城鄉(xiāng)民房報建、資料審核和許可證的批后巡查管理工作，但沒有履行規(guī)劃許可證批后巡查管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議給予誡勉談話。
?。ㄎ澹┙ㄗh給予通報批評的人員（6人）
1.黃海松，現(xiàn)任坡頭區(qū)科工貿(mào)和信息化局局長。經(jīng)查，其在擔任南調(diào)街黨工委書記期間，對轄區(qū)違建行為和安全隱患排查治理問題失察，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報批評。
2.李觀勝，現(xiàn)任南調(diào)街黨工委書記。經(jīng)查，其在擔任南調(diào)街道辦事處主任期間，對轄區(qū)違建行為和安全隱患排查治理問題失察，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報批評。
3.李宏偉，現(xiàn)任坡頭區(qū)自然資源局黨組副書記。經(jīng)查，其在擔任湛江市自然資源和規(guī)劃局坡頭分局副局長（負責(zé)全面工作）期間，對建管股履行規(guī)劃許可證批后巡查監(jiān)管職責(zé)缺位問題失察，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報批評。
4.蘇興忠，現(xiàn)任坡頭區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長。經(jīng)查，其在擔任坡頭區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副主任科員期間，分管建筑股、安監(jiān)站工作，對分管部門存在的監(jiān)管缺位問題失察，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報批評。
5.楊雅婷，中共預(yù)備黨員，坡頭區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建筑管理股副股長，負責(zé)建筑管理股全面工作。經(jīng)查，其對黃日榮新建住宅樓未辦理施工許可問題失察，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議給予通報批評。
6.葉鋒生，群眾，坡頭區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督管理站負責(zé)人，負責(zé)建筑施工安全管理全面工作。經(jīng)查，其對黃日榮新建住宅樓未辦理報監(jiān)手續(xù)失察，未能實施有效的安全監(jiān)管，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議給予通報批評。
（六）建議給予問責(zé)的單位（5個）
1.南調(diào)街道辦事處屬地管理責(zé)任不落實，對黃日榮新建住宅樓違建行為制止不力，對安全事故隱患整改不力，建議責(zé)成其向坡頭區(qū)人民政府作出深刻檢查。
2.坡頭區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局執(zhí)法查處不力，未能采取有效措施遏制黃日榮新建住宅樓違建行為，建議責(zé)成其向坡頭區(qū)人民政府作出深刻檢查。
3.坡頭區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對黃日榮新建住宅樓安全監(jiān)管缺位，建議責(zé)成其向坡頭區(qū)人民政府作出深刻檢查。
4.原湛江市自然資源和規(guī)劃局坡頭分局對《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》批后監(jiān)管缺位，因其已于2019年2月20日合并于新組建的坡頭區(qū)自然資源局，建議由坡頭區(qū)自然資源局向坡頭區(qū)人民政府作出深刻檢查。
5.麻東村委會安全生產(chǎn)巡查、報告責(zé)任不落實，沒有及時報告黃日榮新建住宅樓違建行為，建議責(zé)成其向南調(diào)街道辦事處作出深刻檢查。
?。ㄆ撸┙ㄗh給予行政處罰的單位和人員（2個）
1.袁述福建筑施工隊對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議坡頭區(qū)應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。
2.黃日榮（新建住宅樓的實際屋主）對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議坡頭區(qū)應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。
（八）其他建議
建議責(zé)成坡頭區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局盡快依法查處黃日榮新建住宅樓違法建設(shè)行為。
六、事故防范和整改措施建議
針對本次事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓(xùn)，嚴防類似事故的發(fā)生，提出以下防范措施和建議：
?。ㄒ唬娀瘜俚毓芾碡?zé)任的落實。南調(diào)街道辦要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真落實屬地管理責(zé)任，認真組織開展安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治，發(fā)現(xiàn)隱患問題要及時督促落實整改；
整改不落實的，要聯(lián)合相關(guān)部門堅決依法查處。麻東村委會
要建立健全安全生產(chǎn)巡查制度，定期組織開展安全生產(chǎn)巡查，發(fā)現(xiàn)事故隱患和安全生產(chǎn)違法行為，要及時向當?shù)卣陀嘘P(guān)部門報告。
（二）強化行業(yè)監(jiān)管責(zé)任的落實。各負有安全監(jiān)管職責(zé)的部門要認真履行職責(zé)，按照“管行業(yè)管安全、管業(yè)務(wù)管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營管安全”的要求，加強對本行業(yè)、本領(lǐng)域安全監(jiān)管，加大執(zhí)法力度，嚴肅依法查處違規(guī)違法行為。
1．區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局要認真履行職責(zé)，加強日常巡查，發(fā)現(xiàn)違法建設(shè)行為要采取有效措施及時制止。要加大執(zhí)法力度，依法查處違法建設(shè)行為。
2．區(qū)住建局要深入開展建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治，對排查出來的隱患問題要督促落實整改到位，實行閉環(huán)管理。要加大建筑施工“打非治違”力度，嚴肅依法查處無證施工，施工過程中存在違法轉(zhuǎn)包、違法分包、掛靠，項目經(jīng)理、項目總監(jiān)、質(zhì)量安全管理人員不在崗履職，特種作業(yè)人員無證上崗，作業(yè)工人違規(guī)違章作業(yè)等行為。
3．區(qū)自然資源局要加強對審批后的建設(shè)項目跟蹤監(jiān)督管理，加強日常巡查工作，發(fā)現(xiàn)違反規(guī)劃審批內(nèi)容的項目要及時向相關(guān)部門通報，并積極配合有關(guān)部門依法查處違法建設(shè)行為。
?。ㄈ娀a(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。要綜合運用法律、經(jīng)濟、行政等手段，加強監(jiān)管和執(zhí)法力度，督促各類生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，依法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強安全生產(chǎn)管理，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。
(四)強化安全生產(chǎn)警示教育。各鎮(zhèn)（街）、各有關(guān)部門要把宣傳教育作為防范事故的重要舉措，充分利用有線電視、手機報、宣傳欄等多種形式，開展安全生產(chǎn)警示教育活動，引導(dǎo)社會各方面增強安全防范意識，在全社會形成“關(guān)注安全，關(guān)愛生命”的濃厚氛圍。
坡頭區(qū)南調(diào)街大灣二村“3·29”建筑施工
高處墜落死亡事故調(diào)查組（代章）
粵公網(wǎng)安備案44080402000117