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湛江華隆機(jī)電工貿(mào)有限公司 “8·21” 傷亡事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)布時(shí)間:2019-07-16 20:07 來源: 本網(wǎng) 字號(hào): 【大】 【中】 【小】

2013年9月18日,湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到群眾反映,稱8月21日南油碼頭“海洋石油601船”發(fā)生一起傷亡事故,造成1人死亡、2人受傷。市安監(jiān)局隨即指示坡頭區(qū)安監(jiān)局盡快調(diào)查核實(shí)。區(qū)安監(jiān)局通過了解,確認(rèn)發(fā)生事故情況屬實(shí),立即向區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和市安監(jiān)局匯報(bào)。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定,坡頭區(qū)政府于1012日成立了以區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長龐世昭為組長,區(qū)監(jiān)察局、市公安局坡頭分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)等相關(guān)部門參加的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組通過走訪有關(guān)單位、查閱有關(guān)資料、詢問有關(guān)人員,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故單位和責(zé)任人員的處理建議及防范措施?,F(xiàn)報(bào)告如下: 

一、事故發(fā)生單位基本情況

湛江華隆機(jī)電工貿(mào)有限公司(以下簡稱“華隆公司”)是一家自然人獨(dú)資企業(yè),經(jīng)營范圍:設(shè)計(jì)、制造、安裝:民用建筑用鋼架結(jié)構(gòu)、腳手架搭建,貯藏用金屬箱;銷售、租賃、維修及保養(yǎng):機(jī)械設(shè)備、海洋石油設(shè)備;船舶清污、工業(yè)除銹防腐服務(wù);零售:辦公用品,體育用品,五金交電,化工產(chǎn)品;職業(yè)介紹;建筑物清潔服務(wù);房屋修繕,車間廠房維修,室內(nèi)外裝修;收購廢舊金屬;自有物業(yè)租賃、物業(yè)服務(wù);國際船舶代理;貨物及技術(shù)的進(jìn)出口。

華隆公司共有員工58人,其中管理人員9人、特殊工種人員30人,其他員工19人;內(nèi)設(shè)行政部、工程部、市場部和財(cái)務(wù)部。

華隆公司2010年12月取得《中國海洋石油總公司海上設(shè)備維修資格證書》(海油總.146);2012年7月取得ISO9001:2008《質(zhì)量管理體系認(rèn)證證書》(證書編號(hào):04912Q11045ROS)和ISO14001:2004《環(huán)境管理體系認(rèn)證證書》(證書編號(hào):CTC04912E10267ROS;2013年1月取得《中海油能源發(fā)展股份有限公司油田建設(shè)工程公司承包商HSE作業(yè)資質(zhì)證》(NO.054);2013年5月被列入《湛江海事局轄區(qū)船舶污染物接收單位備案名單》(粵海事危[2013]355號(hào))。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

8月21日11時(shí)30分,中海油服船舶事業(yè)部湛江作業(yè)公司委托華隆公司對(duì)其所屬的“海洋石油601船”進(jìn)行污油水回收作業(yè)。該船停泊在湛江南油碼頭。 

當(dāng)天16時(shí)30分,華隆公司7名作業(yè)人員到南油碼頭“海洋石油601船”進(jìn)行污油水回收作業(yè)。21時(shí)35分,當(dāng)抽完最后一個(gè)污水艙(艙底水艙)的污油水后,華隆公司兩名作業(yè)人員向陽和曹洋在回收抽水軟管時(shí),發(fā)覺軟管無法收回。另一員工陳東看見后,就走過來幫忙。三人合力也無法將軟管拉出。曹洋攜帶防爆電筒,檢查發(fā)現(xiàn)軟管尾端過濾金屬頭卡在艙內(nèi)直梯上。向陽試圖下艙處理,陳東提醒他千萬不要下艙。向陽不聽陳東的勸阻,擅自進(jìn)入艙內(nèi),解脫了被卡住的軟管。當(dāng)向陽向上爬將要出艙時(shí),突然暈倒在艙內(nèi)。曹洋和陳東看見后,急忙大聲呼喊救人。正在機(jī)艙內(nèi)進(jìn)行其他作業(yè)的王云澤聽到呼救聲,立即奔到出事地點(diǎn)。由于救人心切,他沒有采取任何安全防護(hù)措施就下艙救人,結(jié)果自己也暈倒在艙內(nèi)。正在甲板上歇息的向軍聽到兒子向陽出事后,迅速奔到出事地點(diǎn),撥開人群,擠到艙口下艙施救,結(jié)果也暈倒在艙內(nèi)。

(二)事故救援情況

事故發(fā)生后,華隆公司員工陳東立即撥打120求救,并向公司現(xiàn)場協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)人陳永華報(bào)告。陳永華立即撥打119、110報(bào)警,并向華隆公司法人代表龍紹成報(bào)告。龍紹成當(dāng)時(shí)在深圳,得知公司出事后連夜從深圳趕回。與此同時(shí),“601”船上的二管輪陳偉華也打電話向船舶湛江作業(yè)公司調(diào)度室報(bào)告,調(diào)度室逐級(jí)上報(bào)至船舶事業(yè)部、中海油服湛江分公司和中海油服公司。

中海油服公司立即啟動(dòng)一級(jí)應(yīng)急救援預(yù)案。現(xiàn)場人員急忙將船上的風(fēng)機(jī)接到水艙口向艙內(nèi)通風(fēng),又將船上2根壓縮空氣軟管接到污水艙口向艙內(nèi)供應(yīng)氧氣。現(xiàn)場人員一直嘗試采用多種方式施救,但未能成功。

21時(shí)51分,120救護(hù)車率先趕到現(xiàn)場,坡頭邊防派出所接到110指揮中心的指令也隨后趕到。22時(shí)17分,消防人員趕到現(xiàn)場,立即佩戴專業(yè)裝備下艙施救。

23時(shí)11分,消防隊(duì)員先后將向軍、向陽、王云澤3人救出污水艙,并送上救護(hù)車送醫(yī)院急救。經(jīng)醫(yī)院診斷,3人均為硫化氫中毒。向陽經(jīng)搶救無效于8月22日0時(shí)36分死亡,向軍、王云澤經(jīng)搶救治療后分別于9月13日、9月27日康復(fù)出院。

   (三)善后處理情況

事故發(fā)生后,華隆公司采取積極措施,安排公司人員看護(hù)傷者,安撫傷者、死者家屬,主動(dòng)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)、看護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食費(fèi)等,配合相關(guān)部門調(diào)查處理。9月18日,華隆公司與死者向陽的父親向軍、母親楊端菊簽訂死亡賠償協(xié)議書,一次性賠償給死者家屬75萬元(包括工亡賠償金、安葬費(fèi)、撫恤金)。另外,補(bǔ)償給傷者10萬元,支付醫(yī)療費(fèi)、看護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)等25萬元。各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)110萬元。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

(一)事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡,2人受傷。

向陽,男,漢族,華隆公司員工,持有交通部海事局廣東培訓(xùn)中心《船舶防污染作業(yè)人員培訓(xùn)證明》和南海西部醫(yī)院《陸地健康證》。其在本次事故中中毒昏迷,經(jīng)醫(yī)院搶救無效于8月22日0時(shí)36分死亡死亡。

向軍(向陽的父親),男,漢族,華隆公司員工,持有交通部海事局廣東培訓(xùn)中心《船舶防污染作業(yè)人員培訓(xùn)證明》和南海西部醫(yī)院《陸地健康證》。其在本次事故中中毒昏迷,經(jīng)醫(yī)院搶救治療后于9月13日康復(fù)出院。

王云澤,男,漢族,無固定職業(yè)(打零工),持有交通部海事局廣東培訓(xùn)中心《船舶防污染作業(yè)人員培訓(xùn)證明》和南海西部醫(yī)院《海上健康證》。其在本次事故中中毒昏迷,經(jīng)醫(yī)院搶救治療后于9月27日康復(fù)出院。

 (二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  (一)事故發(fā)生的原因

  1、直接原因

1)違規(guī)操作。華隆公司員工向陽,違反有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程,沒有采取任何安全防護(hù)措施,擅自進(jìn)入艙底水艙處理被卡住的管線,造成本人中毒昏迷,經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。這是本次事故的直接原因之一。

2)應(yīng)急救援辦法錯(cuò)誤。王云澤、向軍,救人心切,沒有采取任何安全防護(hù)措施,冒險(xiǎn)進(jìn)入艙底水艙救人,造成自己也中毒暈迷于艙內(nèi)。這是本次事故進(jìn)一步擴(kuò)大的直接原因之二。

2、間接原因

1)安全培訓(xùn)教育不到位。華隆公司安全生產(chǎn)管理制度不健全,沒有建立健全安全培訓(xùn)制度,對(duì)員工安全培訓(xùn)教育不足,致使員工安全意識(shí)淡薄,違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè),且應(yīng)急處置能力低下。這是造成本次事故的間接原因之一。

2)安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理缺位。華隆公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),現(xiàn)場安全管理不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。這是造成本次事故進(jìn)一步擴(kuò)大的間接原因之二。

(一)事故性質(zhì)

本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

(一)建議免予追究責(zé)任人員

向陽,華隆公司員工,違反有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程,沒有采取任何安全防護(hù)措施,擅自進(jìn)入艙底水艙處理被卡住的管線,造成本人中毒昏迷,經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。向陽對(duì)這次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,本應(yīng)追究其責(zé)任,但鑒于其已在事故中死亡,建議免予責(zé)任追究。

(二)建議給予追究責(zé)任人員

1)黃亞貴,華隆公司總經(jīng)理助理、船舶清污主管,本次污油水回收作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,未能履行職責(zé),現(xiàn)場安全管理不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為和冒險(xiǎn)施救行為。黃亞貴對(duì)這次事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條第三款的規(guī)定,建議華隆公司與其解除勞動(dòng)合同,予以辭退處理。

2)龍紹成,華隆公司總經(jīng)理,安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,沒有健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,沒有完善應(yīng)急預(yù)案管理;事故發(fā)生后,只報(bào)110、119和發(fā)包方及發(fā)包方上級(jí)安全生產(chǎn)主管部門,沒有及時(shí)向當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條規(guī)定,龍紹成對(duì)這次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條第一款的規(guī)定,建議由坡頭區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)龍紹成處以2萬元罰款。

(三)給予責(zé)任單位經(jīng)濟(jì)處罰的建議

華隆公司對(duì)本次事故負(fù)有主要責(zé)任,根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))第三十七條第一款的規(guī)定,建議由坡頭區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處以10萬元罰款。

  六、事故防范和整改措施

(一)建立健全安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度。華隆公司要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全培訓(xùn)制度、有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程等規(guī)章制度和應(yīng)急救援預(yù)案,并嚴(yán)格執(zhí)行,確保相關(guān)規(guī)章制度落實(shí)到位。

(二)強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育效果。華隆公司要進(jìn)一步加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn),強(qiáng)化培訓(xùn)效果,全面提高員工的自我保護(hù)意識(shí)和安全責(zé)任意識(shí),杜絕“三違”現(xiàn)象。定期組織應(yīng)急演練,提高應(yīng)急救援能力。

(三)加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)。華隆公司要組織負(fù)責(zé)人、管理人員和員工加強(qiáng)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)學(xué)習(xí),自覺遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)。

(四)加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)管理。華隆公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn),加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場管理,有效防范生產(chǎn)安全事故。

 

                                                                                                       湛江華隆機(jī)電工貿(mào)有限公司

                                                                                             8·21傷亡事故調(diào)查組(代章)