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坡頭區(qū)官渡鎮(zhèn)“11·1”湛江富坤建材有限公司高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)布時(shí)間:2021-10-13 15:10 來(lái)源: 本網(wǎng) 字號(hào): 【大】 【中】 【小】

  坡頭區(qū)官渡鎮(zhèn)“11·1”湛江富坤

建材有限公司高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

  2020年11月1日17時(shí)許,湛江市富坤建材有限公司發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失98萬(wàn)元。

  事故發(fā)生后,區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視,要求做好相關(guān)善后工作,依法依規(guī)開(kāi)展事故調(diào)查工作,嚴(yán)肅追責(zé)。并迅速將事故情況在全區(qū)通報(bào),要求各(鎮(zhèn))街、各部門(mén)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查,深入排查事故隱患,嚴(yán)防同類(lèi)事故再次發(fā)生。

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,區(qū)人民政府牽頭組織成立由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、區(qū)住建局、官渡鎮(zhèn)人民政府等單位組成坡頭區(qū)官渡鎮(zhèn)“11·1”湛江富坤建材有限公司高處墜落事故調(diào)查組,由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)陳世榮任調(diào)查組組長(zhǎng),依法組織開(kāi)展事故調(diào)查工作,并聘請(qǐng)湛江市2名安全生產(chǎn)專(zhuān)家參與事故調(diào)查。

  事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任,提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范和整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、事故概況

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間:2020年11月1日17時(shí)左右。

 ?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位:湛江市富坤建材有限公司。

 ?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn):湛江市坡頭區(qū)官渡鎮(zhèn)湖西路。

 ?。ㄋ模┦鹿暑?lèi)型:高處墜落。

 ?。ㄎ澹┧劳鋈藬?shù):1人。

  二、事故基本情況

 ?。ㄒ唬┦鹿蕟挝磺闆r

  湛江市富坤建材有限公司,在湛江市坡頭區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局注冊(cè),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440804590131966A,登記時(shí)間為2019年9月9日,注冊(cè)地址:湛江市坡頭區(qū)官渡鎮(zhèn)湖西路;企業(yè)類(lèi)型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);法定代表人:李日明;注冊(cè)資本:人民幣叁佰萬(wàn)元;成立日期:2012年02月29日,經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)、銷(xiāo)售頁(yè)巖環(huán)保磚、建筑淤泥環(huán)保磚;銷(xiāo)售建筑材料(除危險(xiǎn)化學(xué)品及實(shí)心粘土磚)、裝修材料(除危險(xiǎn)化學(xué)品)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

 ?。ǘ┦鹿蕟挝宦穆毲闆r

  (1)湛江市富坤建材有限公司主要負(fù)責(zé)人竇亞蘇履行了安全生產(chǎn)職責(zé),有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制;按照規(guī)定組織員工開(kāi)展隱患排查并有臺(tái)賬記錄;制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;按照規(guī)定組織員工開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和發(fā)生事故后,能及時(shí)、如實(shí)向官渡鎮(zhèn)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

 ?。?)江市富坤建材有限公司安全管理人竇振環(huán)組織了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,并向監(jiān)管部門(mén)備案。組織或參與了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);組織或參與本單位應(yīng)急救援演練。

  (3)江市富坤建材有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員鐘大全安全管理不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員在不佩戴安全繩防護(hù)措施違章操作行為。

 ?。ǘ┧劳鋈藛T基本情況

  程良平,男,1975年1月18日出生,重慶市云陽(yáng)縣紅獅鎮(zhèn)保健村人。湛江市富坤建材有限公司臨聘工人,沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同,上崗前未經(jīng)過(guò)安全教育培訓(xùn),其本人沒(méi)有高處作業(yè)操作證,不具備高處作業(yè)資格。

  (三)損失情況:直接經(jīng)濟(jì)損失98萬(wàn)元。

 ?。ㄋ模┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況

  經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,程良平在煤倉(cāng)棚頂維修時(shí),不慎踩穿頂棚銹爛的單層彩鋼瓦從約8米高棚頂墜落,墜落點(diǎn)位于料倉(cāng)北側(cè),距離煤倉(cāng)東北端1.7米,東側(cè)7.0米,墜落高度約8米。

  該煤棚(南北)長(zhǎng)約120米,(東西)寬約20米,北端離地高度約8米,為簡(jiǎn)易的輕鋼結(jié)構(gòu),屋面部分為采光瓦,大部分為銹爛的單層彩鋼瓦。(附圖)

  三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  2020年11月1日17時(shí)左右,程良平在煤倉(cāng)旁邊棚頂維修時(shí),不慎從約8米高棚頂墜落,現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員鐘大全當(dāng)時(shí)正在附近機(jī)修房監(jiān)督工人工作,聽(tīng)到“轟隆”一聲響后,轉(zhuǎn)頭發(fā)現(xiàn)有人墜落在煤倉(cāng)旁。鐘大全第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng),過(guò)去扶起程良平讓他坐在旁邊地上,當(dāng)時(shí)程良平嘴里一直喊著痛,但沒(méi)發(fā)現(xiàn)他有明顯外傷,現(xiàn)場(chǎng)也沒(méi)發(fā)現(xiàn)血跡。鐘大全立刻打電話給廠長(zhǎng)竇亞蘇告知情況,并通知身邊員工撥打120。隨后廠長(zhǎng)竇亞蘇趕到現(xiàn)場(chǎng),查看程良平受傷情況。

  (二)事故應(yīng)急處置情況

  約17時(shí)30分醫(yī)院救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),當(dāng)時(shí)程良平精神狀態(tài)正常,經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)初步診斷懷疑是臀部骨折,根據(jù)傷者意見(jiàn),將傷者送往422醫(yī)院進(jìn)行治療。22時(shí)30分經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。11月2日凌晨4時(shí)許,官渡鎮(zhèn)政府將事故情況上報(bào)坡頭區(qū)應(yīng)急管理局值班室,區(qū)應(yīng)急管理局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)到事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解情況。11月2日11時(shí)左右通過(guò)事故直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。

  (三)事故善后處理情況

  事故發(fā)生后,經(jīng)坡頭區(qū)官渡鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解,湛江市富坤建材有限公司和帶組人員熊顯福與事故死者程良平的家屬進(jìn)行協(xié)商賠償,雙方達(dá)成一致意見(jiàn),賠償死者家屬98萬(wàn)元,雙方簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》(編號(hào)(2020)官民調(diào)字第021號(hào)),事故得到妥善處理,家屬情緒穩(wěn)定。

 ?。ㄋ模┦鹿蕬?yīng)急救援評(píng)估情況

  事故發(fā)生后,富坤建材有限公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和廠長(zhǎng)快速反應(yīng),將傷者盡快送到附近的醫(yī)院搶救。官渡鎮(zhèn)人民政府和區(qū)有關(guān)部門(mén)積極做好善后工作,死者家屬情緒穩(wěn)定,沒(méi)有造成次生性事故。

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認(rèn)定

 ?。ㄒ唬?/span>事故原因認(rèn)定

  1. 直接原因

 ?。?)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察分析并結(jié)合相關(guān)調(diào)查筆錄,程良平(死者)未佩戴安全帶在約8米高的棚頂開(kāi)展維修作業(yè),因?yàn)槿狈Π踩婪兑庾R(shí),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患及如何進(jìn)行施工作業(yè)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn),不慎從棚頂墜落,這是造成其死亡的直接原因。

 ?。?)屋面大部分為銹爛的單層彩鋼瓦,不能承受施工荷載[2]。

  2、間接原因

 ?。?)湛江市富坤建材有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)臨聘人員監(jiān)管不到位,未派專(zhuān)人進(jìn)行監(jiān)護(hù),未認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查并及時(shí)識(shí)別安全隱患,未能及時(shí)檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作,對(duì)臨聘人員違規(guī)作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止[3]。

  (2)湛江市富坤建材有限公司安全管理制度不完善,未制

  定臨時(shí)聘用人員管理制度,也未核實(shí)臨時(shí)聘用人員是否具備相應(yīng)的技術(shù)施工資格(高處作業(yè)操作證),造成施工作業(yè)人員無(wú)證上崗;也未按要求在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)齊全有效的安全防護(hù)設(shè)施,安全管理措施沒(méi)有得到落實(shí)。[4]。

  (3)湛江市富坤建材有限公司安全教育培訓(xùn)不到位,未對(duì)臨聘人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),未向臨聘人員告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素,未能保證程良平具備必要的安全知識(shí)和安全意識(shí)的情況下進(jìn)行施工作業(yè)[5]。

 ?。?)屬地鎮(zhèn)政府安全監(jiān)管不到位。官渡鎮(zhèn)人民政府未能督促、指導(dǎo)湛江市富坤建材有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

  (二)事故性質(zhì)認(rèn)定

  經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定,坡頭區(qū)官渡鎮(zhèn)“11·1”湛江富坤建材有限公司高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三條第(四)項(xiàng)規(guī)定,該事故等級(jí)屬一般生產(chǎn)安全事故。

  五、事故責(zé)任的認(rèn)定和對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議

 ?。ㄒ唬┙ㄗh不再追究責(zé)任的人員(1人

  程良平(死者),湛江市富坤建材有限公司臨聘人員,因?yàn)槿狈Π踩婪兑庾R(shí),違規(guī)作業(yè),在約8米高的棚頂作業(yè)時(shí)未按要求佩戴安全帶,不慎從棚頂墜落,導(dǎo)致死亡。程良平違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條、《廣東安全生產(chǎn)條例》第十六條,對(duì)事故

  的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,本應(yīng)追究其責(zé)任,但鑒于其在事故中死亡,建議不再追究責(zé)任[6]

 ?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰單位(1個(gè)

  湛江市富坤建材有限公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,對(duì)臨聘人員上崗前的安全培訓(xùn)和監(jiān)管不到位,對(duì)直接負(fù)責(zé)的工作不履行安全生產(chǎn)職責(zé),未盡到安全監(jiān)管和提醒的作用,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)作業(yè)行為,建議由坡頭區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院

  令第493號(hào))等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定對(duì)湛江市富坤建材有限公司實(shí)施行政處罰[7]。

  (三)建議給予問(wèn)責(zé)的單位(1個(gè))

  官渡鎮(zhèn)人民政府屬地管理責(zé)任不落實(shí),未能督促、指導(dǎo)湛江市富坤建材有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議責(zé)成官渡鎮(zhèn)人民政府向坡頭區(qū)人民政府作出深刻檢討,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),采取切實(shí)措施,加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。

 ?。ㄋ模┙ㄗh給予通報(bào)批評(píng)的人員(1人)

  譚見(jiàn)效,中共黨員,坡頭區(qū)官渡鎮(zhèn)人民政府三級(jí)主任科員,應(yīng)急辦主任。經(jīng)查,其對(duì)分管的應(yīng)急管理工作失察,未能督促指導(dǎo)應(yīng)急辦相關(guān)人員正確履行工作職責(zé),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予通報(bào)批評(píng)。

  六、事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)及應(yīng)采取的相關(guān)技術(shù)措施

 ?。ㄒ唬┙逃?xùn)與反思

  此次事故因湛江市富坤建材有限公司沒(méi)有履行安全生產(chǎn)責(zé)

  任、沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)安排專(zhuān)職安全員、沒(méi)有在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)齊全有效

  的安全防護(hù)設(shè)施、無(wú)安全交底、沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)安全檢查,作業(yè)人員未

  經(jīng)安全培訓(xùn)合格、未經(jīng)崗前培訓(xùn)、安全意識(shí)淡薄。

  責(zé)任主體不合格、不履職,現(xiàn)場(chǎng)缺乏必要的安全防護(hù)設(shè)施,作業(yè)人員沒(méi)有安全意識(shí)、沒(méi)有佩戴安全防護(hù)用品,是導(dǎo)致事故的三大主要因素。

 ?。ǘ┫嚓P(guān)技術(shù)措施

  1、落實(shí)工礦企業(yè)責(zé)任主體履行安全生產(chǎn)責(zé)任和安全管理,加強(qiáng)對(duì)日常生產(chǎn)作業(yè)人員的安全教育,規(guī)范作業(yè)人員的安全行為。

  2、完善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)尤其是高處作業(yè)的安全防護(hù)設(shè)施,執(zhí)行廣東省安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室和廣東省應(yīng)急管理廳《關(guān)于實(shí)施高處作業(yè)“五個(gè)必須”的通知》(粵安辦〔2020〕84號(hào))、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)完善齊全有效的安全保護(hù)裝置。

  3、切實(shí)落實(shí)對(duì)作業(yè)人員的培訓(xùn)、體檢及班前安全教育、按高處作業(yè)規(guī)定配備安全防護(hù)用品,并檢查安全防護(hù)用品的正確使用。

  七、事故防范和整改措施建議

  針對(duì)本次事故暴露出的問(wèn)題,為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)防類(lèi)似事故的發(fā)生,提出以下防范措施和建議:

 ?。ㄒ唬?qiáng)化屬地管理責(zé)任的落實(shí)。官渡鎮(zhèn)人民政府要深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真落實(shí)屬地管理責(zé)任,認(rèn)真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治,發(fā)現(xiàn)隱患問(wèn)題要及時(shí)督促落實(shí)整改;整改不落實(shí)的,要聯(lián)合相關(guān)部門(mén)堅(jiān)決依法查處。要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)日常安全生產(chǎn)巡查,及時(shí)了解企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況,同時(shí)要加強(qiáng)值班值守,及時(shí)報(bào)送突發(fā)事件信息,確保及時(shí)處置。

 ?。ǘ┻M(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段,加強(qiáng)監(jiān)管和執(zhí)法力度,督促各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī),依法從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,改善安全生產(chǎn)條件,提高安全生產(chǎn)水平,確保安全生產(chǎn)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn),開(kāi)展全員事故警示教育,提高員工安全意識(shí);在進(jìn)行重大和危險(xiǎn)作業(yè)前,應(yīng)制定施工方案,落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)措施,落實(shí)安全生產(chǎn)“一線三排”、高處作業(yè)“五個(gè)必須”有效化解風(fēng)險(xiǎn),做到防范在早、化解在小;要制定臨時(shí)聘用人員管理制度,要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督和檢查,及時(shí)排除各種隱患,糾正作業(yè)人員的各種不安全的行為。

  (三)督促企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局按照《湛江市落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任整治工作實(shí)施方案》(湛安〔2020〕4號(hào))的規(guī)定,對(duì)湛江市富坤建材有限公司主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談,并予以通報(bào),且在事故發(fā)生之日起三個(gè)月內(nèi),接受安全生產(chǎn)再培訓(xùn)、再教育。

  (四)強(qiáng)化安全生產(chǎn)警示教育。各鎮(zhèn)(街)、各有關(guān)部門(mén)要把宣傳教育作為防范事故的重要舉措,充分利用有線電視、手機(jī)報(bào)、宣傳欄等多種形式,開(kāi)展安全生產(chǎn)警示教育活動(dòng),引導(dǎo)社會(huì)各方面增強(qiáng)安全防范意識(shí),在全社會(huì)形成“關(guān)注安全,關(guān)愛(ài)生命”的濃厚氛圍。

                                   坡頭區(qū)官渡鎮(zhèn)“11·1”湛江富坤

  建材有限公司高處墜落

  事故調(diào)查組(代章)

  2021年2月7日