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　　2019年6月10日下午3時許，坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)上蒙村委會尖山東村居民譚水慶新建住宅樓工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失28萬元。

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，受區(qū)人民政府委托，區(qū)安委辦牽頭組織成立了坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)上蒙村委會尖山東村“6?10”建筑施工工地高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、區(qū)人社局、區(qū)住建局、龍頭鎮(zhèn)人民政府等單位人員組成，并聘請湛江市2名安全生產(chǎn)專家參與，依法開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘察現(xiàn)場、詢問相關(guān)人員、查閱相關(guān)資料等，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)屋主基本情況

　　戶主：譚水慶，自建房所有人，男，60歲，坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)尖山東村人。

　　(二)施工隊(duì)人員基本情況

　　施工隊(duì)牽頭人：韓亞軒，男，46歲，坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)殷底村人。施工隊(duì)屬臨時組建，沒有固定的組織架構(gòu)，施工隊(duì)人員共有7人，其中5男2女。

　　（三）自建房基本情況

　　該棟自建房所用土地屬于坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)上蒙村委會尖山東村的集體土地，位于該村的舊村場，2017年4月14日譚水慶向龍頭鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦申請辦理建房手續(xù)，因該房屋用地范圍沒有列入該村的建設(shè)規(guī)劃范圍，龍頭鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦、龍頭鎮(zhèn)國土資源所沒有辦理批準(zhǔn)建房手續(xù)，截止事故發(fā)生之日，該棟自建房沒有取得《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》和有關(guān)用地手續(xù)。

　　該自建房于2015年5月動工建設(shè)，由韓亞軒組織工人修建，在完成第一層房屋主體工程后，由于譚水慶資金問題，工程暫停建設(shè)。2019年4月底，譚水慶再次聯(lián)系韓亞軒，雙方口頭協(xié)議以每平方米180元承包給韓亞軒。韓亞軒牽頭組織工人一起續(xù)建，所得工錢由七人平分。目前該棟自建房占地面積約115平方米，已完成三層主體建設(shè)，工程建設(shè)總面積約370平方米，已投入約28萬元，占主體工程95%。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

　　2019年6月10日下午2時許，施工人員韓亞軒、龐陳福、林亞妹、韓亞妹等4人先到譚水慶（自建房所有人）自建房施工。龐亞龍(死者)于下午2時10分左右到達(dá)自建房現(xiàn)場，負(fù)責(zé)從樓下搬運(yùn)模板等材料，沒有佩戴安全帽等安全防護(hù)用品。下午3時許，龐陳福正在樓下升完砂石后準(zhǔn)備上樓做其他工作時，途經(jīng)一樓樓梯底處時，發(fā)現(xiàn)龐亞龍趴在一樓的樓梯旁，頭部旁邊流了一灘血，不省人事，立即告知施工牽頭人韓亞軒及其他在場施工人員，韓亞軒查看后馬上撥打120和撥打110報警，4點(diǎn)35分醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場，查看后經(jīng)檢查，確認(rèn)龐亞龍已死亡。

　　（二）事故應(yīng)急處置情況

　　2019年6月10日下午4時左右，龍頭鎮(zhèn)上蒙村委會干部譚振基接到群眾報告尖山東村民小組村民譚水慶自建房發(fā)生一人死亡事故后，立即通過電話向尖山東村民小組長譚裕祿核實(shí)，并向鎮(zhèn)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告并立即趕到事故現(xiàn)場，鎮(zhèn)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦、經(jīng)濟(jì)辦、維穩(wěn)辦等有關(guān)部門人員趕赴現(xiàn)場處置,做好現(xiàn)場群眾的思想工作和安撫死者家屬等善后工作，維護(hù)現(xiàn)場秩序的穩(wěn)定。隨后，龍頭鎮(zhèn)政府成立“6?10”事故調(diào)查事故善后處理工作小組，負(fù)責(zé)死者家屬安撫和善后工作。

　　區(qū)應(yīng)急管理局接到龍頭鎮(zhèn)人民政府報告該事故情況后，局主要領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事發(fā)現(xiàn)場、龍頭鎮(zhèn)人民政府、龍頭派出所了解情況，指導(dǎo)事故處置工作，同時向市應(yīng)急管理局報告事故情況。

　　（三）事故善后處理情況

　　事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求全力做好死者家屬安撫和善后工作，龍頭鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)多次召開屋主譚水慶、施工牽頭人韓亞軒和死者家屬三方協(xié)商賠償事宜。經(jīng)協(xié)商，譚水慶、韓亞軒和死者家屬簽訂賠償協(xié)議，一次性支付死者家屬喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害費(fèi)等共28萬元。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩(wěn)定。

　　（四）事故應(yīng)急救援評估情況

　　事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)劓?zhèn)政府相關(guān)部門能快速反應(yīng)，及時啟動《坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，迅速趕往現(xiàn)場，全力維護(hù)現(xiàn)場秩序，積極做好群眾思想工作和死者家屬安撫工作，努力穩(wěn)控事態(tài)。各有關(guān)部門能較好地履行自身職責(zé)，善后工作有序開展，死者家屬情緒穩(wěn)定，沒有造成次生性事故。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　（一）事故造成的人員傷亡情況

　　事故共造成1人死亡。死者龐亞龍（別名土龍），搬運(yùn)模板工人，男，47歲，坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)泉井村人。

　　（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

　　根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)規(guī)定，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失28萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生的原因

　　1.直接原因

　?。?）死者龐亞龍?jiān)谕ㄟ^樓層樓梯（樓梯沒有任何安全防護(hù)欄桿，兩跑梯中間空隙約70cm）搬運(yùn)材料作業(yè)時，因?yàn)槿狈Π踩婪兑庾R，對現(xiàn)場存在的安全隱患及如何進(jìn)行施工作業(yè)沒有經(jīng)驗(yàn)，沒有要求施工牽頭人韓亞軒對樓梯臨邊作安全防護(hù)，且在樓梯的支撐架沒有拆除前提下，進(jìn)行材料垂直搬運(yùn)作業(yè)，不慎墜落到一樓樓梯底地面處，是造成其死亡的直接原因。

　　（2）施工隊(duì)牽頭人韓亞軒，沒有在施工現(xiàn)場搭設(shè)齊全有效的安全防護(hù)設(shè)施，不向施工作業(yè)人員提供安全防護(hù)用品，沒有在各種臨邊部位作任何安全防護(hù)，不履行職責(zé)。

　　2.間接原因

　?。?）施工隊(duì)牽頭人韓亞軒沒有與工人簽訂勞動合同，沒有安全教育和安全技術(shù)交底，施工現(xiàn)場臨邊、洞口、高處作業(yè)，缺少安全防護(hù)設(shè)施、安全警示標(biāo)志，尤其對臨時勞務(wù)工人員上崗前的安全培訓(xùn)和監(jiān)管不到位，對直接負(fù)責(zé)的工作不履行安全生產(chǎn)職責(zé)，造成監(jiān)管失控的狀態(tài)，也未盡到安全監(jiān)管和提醒的作用；施工作業(yè)人員的安全意識不強(qiáng)。

　?。?）自建房所有人譚水慶，沒有聘請有資質(zhì)的施工單位施工，沒有與施工方簽定安全生產(chǎn)責(zé)任書，不履行到甲方的安全管理責(zé)任。

　?。?）龍頭鎮(zhèn)人民政府2016年9月2日與上蒙村委會簽訂《坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)“兩違”整治工作責(zé)任書》，2018年1月16日，龍頭鎮(zhèn)黨政辦公室為維護(hù)該鎮(zhèn)城鄉(xiāng)建設(shè)秩序，及時有效查處“兩違”現(xiàn)象，制定了《龍頭鎮(zhèn)查處違法用地違法建設(shè)專項(xiàng)行動工作方案》，明確了工作目標(biāo)和工作職責(zé)，實(shí)行查違控違責(zé)任包崗制度。鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦及“兩違”包崗人員在日常巡查中，只注重整治在林地、耕地上的違法建設(shè)行為，疏于對農(nóng)村宅基地上的違法建設(shè)行為進(jìn)行巡查監(jiān)管，雖發(fā)現(xiàn)

　　譚水慶在建造房屋，但是沒有檢查該房屋是否辦理《鄉(xiāng)村建

　　設(shè)規(guī)劃許可證》，沒有及時加以制止，也沒有向鎮(zhèn)政府報告違法建設(shè)行為。

　　（二）事故性質(zhì)

　　根據(jù)湛江市公安司法鑒定中心《鑒定文件》（粵湛公（司）鑒（尸）字〔2019〕06008號）的鑒定意見：“龐亞龍符合高墜導(dǎo)致重度顱腦損傷死亡”，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)尖山東村“6?10”建筑施工工地高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，該事故等級屬一般安全事故。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定和對有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議

　　（一）建議免予追究責(zé)任的人員（1人）

　　龐亞龍（別名土龍），搬運(yùn)模板工人，安全意識淡薄，對作業(yè)是否存在安全風(fēng)險毫無防范，導(dǎo)致事故發(fā)生，但鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

　　（二）建議給予行政處罰的單位（1個）

　　韓亞軒施工隊(duì)沒有建筑資質(zhì)承包房屋建筑，沒有在施工現(xiàn)場搭設(shè)齊全有效的安全防護(hù)設(shè)施，不向施工作業(yè)人員提供安全防護(hù)用品，沒有在各種臨邊部位作任何安全防護(hù)，不履行職責(zé)。建議對韓亞軒施工隊(duì)進(jìn)行行政處罰。

　　(三)建議給予誡勉談話的人員（2人）

　　1.龐黨勝，中共黨員，龍頭鎮(zhèn)綜合執(zhí)法中隊(duì)中隊(duì)長。經(jīng)查，其作為龍頭鎮(zhèn)負(fù)責(zé)上蒙村委會片查違控違巡查小組組長，沒有履行職責(zé)進(jìn)行巡查，未能及時發(fā)現(xiàn)譚水慶違法建設(shè)行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予誡勉談話。

　　2.龐文強(qiáng)，中共黨員，龍頭鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦干部。經(jīng)查，其作為龍頭鎮(zhèn)負(fù)責(zé)上蒙村委會片查違控違巡查小組成員，沒有履行職責(zé)進(jìn)行巡查，未能及時發(fā)現(xiàn)譚水慶違法建設(shè)行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予誡勉談話。

　　（四）建議給予通報批評的人員（2人）

　　1.莫恒勛，中共黨員，龍頭鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦主任。經(jīng)查，其作為龍頭鎮(zhèn)規(guī)劃辦主任，沒有履行職責(zé)進(jìn)行監(jiān)督管理，未能及時發(fā)現(xiàn)譚水慶違法建設(shè)行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予通報批評。

　　2.譚振基，中共黨員，上蒙村委會常務(wù)副主任，負(fù)責(zé)村委會國土規(guī)劃和綜治維穩(wěn)工作。經(jīng)查，其在日常巡查中，未能及時制止譚水慶自建房違法建設(shè)行為，也沒有向鎮(zhèn)政府報

　　告，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予通報批評。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　針對本次事故暴露出的問題，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生，提出以下防范措施和建議：

　　（一）區(qū)住建局按照《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于印發(fā)2019年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)的通知》（建辦質(zhì)函〔2019〕140號）精神，推動建立農(nóng)房建設(shè)質(zhì)量安全管理長效機(jī)制，指導(dǎo)鎮(zhèn)（街）政府（辦事處）健全農(nóng)房建設(shè)管理機(jī)構(gòu)，抓好農(nóng)村建筑工匠安全培訓(xùn)和管理，提升安全意識，規(guī)范施工行為。

　?。ǘ﹨^(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局、鎮(zhèn)（街）政府（辦事處）及職能部門、村（居）委會要嚴(yán)格按照湛江市人民政府《印發(fā)湛江市查處違法建設(shè)工作過錯責(zé)任追究辦法的通知》要求，加強(qiáng)村民違法建設(shè)和巡查防控工作，一旦發(fā)現(xiàn)違法建設(shè)，按照職責(zé)及時上報，并采取強(qiáng)制措施制止違建行為，以消除安全隱患，確保安全。

　?。ㄈ堫^鎮(zhèn)政府對譚水慶自建房現(xiàn)場安全管理啟動整改，對現(xiàn)場安全隱患進(jìn)行排查，并落實(shí)整改措施，經(jīng)復(fù)查符合安全生產(chǎn)條件后，方可復(fù)工。

坡頭區(qū)龍頭鎮(zhèn)尖山東村“6?10”建筑施工

高處墜落死亡事故調(diào)查組（代章）

2020年1月17日