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行政復(fù)議申請書（樣式）

申請人：姓名     _ 性別    出生年月   年  月  日 身份證號碼              聯(lián)系電話             住址                       。

　　  委托代理人：姓名       身份證號碼              工作單位                   

被申請人：名稱                        

法定代表人：                                             

地址                        。  

行政復(fù)議請求：撤銷被申請人      于XX年XX月XX日作出的    號《                 》的具體行政行為。

事實和理由：  年  月  日，申請人從                          獲悉                  ，申請人認(rèn)為被申請人作出的涉案具體行政行為違法、錯誤，應(yīng)予以撤銷，具體理由如下：

1、                                                    

2、                                                   

3、                                                   

綜上所述，被申請人作出的                  決定違法、錯誤，嚴(yán)重侵害了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)予撤銷。為此，申請人根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》及《中華人民共和國行政復(fù)議法實施條例》的有關(guān)規(guī)定，依法申請行政復(fù)議，請求復(fù)議機關(guān)本著有錯必糾的原則，依法支持申請人的復(fù)議請求，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此致

湛江市坡頭區(qū)人民政府

　　                   申請人蓋章(簽名、按手印)__________

　　                                年　　月　　日

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